Наряд-допуск

НАРЯД-ДОПУСК

Организация_____________________________

Подразделение___________________________

 

НАРЯД-ДОПУСК № __________

для работы в электроустановках

 

Ответственному руководителю

работ______________________________ допускающему_____________________________

(фамилия, инициалы)                                                 (фамилия, инициалы)

Производителю

работ _____________________________ наблюдающему _____________________________

(фамилия, инициалы)                                              (фамилия, инициалы)

с членами бригады ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

поручается____________________________________________________________________

 

Работу начать: дата_____________________________ время__________________________

Работу закончить: дата__________________________ время __________________________

 

 

Меры по подготовке рабочих мест

Наименование электроустановок,

в которых нужно провести отключения

и установить заземления

Что должно быть отключено

и где заземлено

1

2

 

Отдельные указания ____________________________________________________________

 

Наряд выдал: дата____________________________ время _____________________________

Подпись_______________________________ Фамилия, инициалы ______________________

Наряд продлил по: дата _______________________ время _____________________________

Подпись_______________________________ Фамилия, инициалы ______________________

Дата_____________________________________ время _______________________________

 

 

 

Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд

 

Целевой инструктаж провел

Целевой инструктаж получил

Работник, выдавший наряд

________________

(фамилия, инициалы)

________________

(подпись)

Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)

___________________

(фамилия, инициалы)

___________________

(подпись)

____________________

 

 

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)

Дата, время

Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

1

2

3

 

 

 

 

 

 

Оборотная сторона наряда

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: _____________________________

_______________________________________________________________________________

Допускающий __________________________________________________________________

(подпись)

Ответственный руководитель работ

(производитель работ или наблюдающий) ___________________________________________

(подпись)

Регистрация целевого инструктажа, проводимого допускающим

при первичном допуске

 

Целевой инструктаж провел

Целевой инструктаж получил

Допускающий

________________

(фамилия, инициалы)

________________

(подпись)

Ответственный руководитель, производитель работ (наблюдающий), члены бригады

___________________

(фамилия, инициалы)

___________________

(подпись)

____________________

 

Ежедневный допуск к работе и время ее окончания

Бригада получила целевой инструктаж

и допущена на подготовленное рабочее место

Работа закончена,

бригада удалена

Наименование рабочего места

Дата, время

Подписи (подпись)

(фамилия, инициалы)

Дата, время

Подпись производителя работ (наблюдающего)

допускающего

производителя работ (наблюдающего)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

1

2

3

4

5

6

 

Регистрация целевого инструктажа, проводимого ответственным руководителем (производителем работ, наблюдающим)

 

Целевой инструктаж провел

Целевой инструктаж получил

Ответственный руководитель (производитель работ, наблюдающий)

________________

(фамилия, инициалы)

________________

(подпись)

Члены бригады

___________________

(фамилия, инициалы)

___________________

(подпись)

____________________

 

Изменения в составе бригады

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа)

Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа)

Дата, время (дата)

(время)

Разрешил

(подпись)

(фамилия, инициалы)

1

2

3

4

 

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой, сняты, сообщено (кому)__________________________________________________________________

(должность)

______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Дата _________________________________ время __________________________________

              (дата)                                                            (время)

Производитель работ (наблюдающий)_____________________________________________

                                                        (подпись) (фамилия, инициалы)

Ответственный руководитель работ _______________________________________________

                                                         (подпись) (фамилия, инициалы)