Организация_____________________________
Подразделение___________________________
НАРЯД-ДОПУСК № __________
для работы в электроустановках
Ответственному руководителю
работ______________________________ допускающему_____________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
Производителю
работ _____________________________ наблюдающему _____________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
с членами бригады ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
поручается____________________________________________________________________
Работу начать: дата_____________________________ время__________________________
Работу закончить: дата__________________________ время __________________________
Меры по подготовке рабочих мест
|
Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления |
Что должно быть отключено и где заземлено |
|
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
Отдельные указания ____________________________________________________________
Наряд выдал: дата____________________________ время _____________________________
Подпись_______________________________ Фамилия, инициалы ______________________
Наряд продлил по: дата _______________________ время _____________________________
Подпись_______________________________ Фамилия, инициалы ______________________
Дата_____________________________________ время _______________________________
Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд
|
Целевой инструктаж провел |
Целевой инструктаж получил |
||
| Работник, выдавший наряд |
________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) |
Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий) |
___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись) ____________________ |
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
|
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) |
Дата, время |
Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
Оборотная сторона наряда
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: _____________________________
_______________________________________________________________________________
Допускающий __________________________________________________________________
(подпись)
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий) ___________________________________________
(подпись)
Регистрация целевого инструктажа, проводимого допускающим
при первичном допуске
|
Целевой инструктаж провел |
Целевой инструктаж получил |
||
| Допускающий |
________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) |
Ответственный руководитель, производитель работ (наблюдающий), члены бригады |
___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись) ____________________ |
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
|
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место |
Работа закончена, бригада удалена |
||||
|
Наименование рабочего места |
Дата, время |
Подписи (подпись) (фамилия, инициалы) |
Дата, время |
Подпись производителя работ (наблюдающего) |
|
|
|
|
допускающего |
производителя работ (наблюдающего) |
|
(подпись) (фамилия, инициалы) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрация целевого инструктажа, проводимого ответственным руководителем (производителем работ, наблюдающим)
|
Целевой инструктаж провел |
Целевой инструктаж получил |
||
| Ответственный руководитель (производитель работ, наблюдающий) |
________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) |
Члены бригады |
___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись) ____________________ |
Изменения в составе бригады
|
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа) |
Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа) |
Дата, время (дата) (время) |
Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой, сняты, сообщено (кому)__________________________________________________________________
(должность)
______________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
Дата _________________________________ время __________________________________
(дата) (время)
Производитель работ (наблюдающий)_____________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ответственный руководитель работ _______________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)